根据上海市人民代表大会常务委员会公布、于2003年1月1日起施行的《上海市历史文化风貌区和优秀历史建筑保护条例》（以下简称《条例》）有关规定，对优秀历史建筑的保护要求告知如下

____ 路___ 弄___ 号建筑所有人、使用人及有关的物业管理单位：
____ 路___ 弄___ 号建筑已于 __ 年__ 月__ 日被上海市人民政府公布为市级建筑保护单位，属优秀历史建筑，根据上海市人民代表大会常务委员会公布、于2003年1月1日起施行的《上海市历史文化风貌区和优秀历史建筑保护条例》（以下简称《条例》）有关规定，对优秀历史建筑的保护要求告知如下：
1、优秀历史建筑的所有人、使用人及有关的物业管理单位须遵守《条例》有关规定，在使用和日常养护中要爱护优秀历史建筑，不得在建筑内堆放易燃、易爆和腐蚀性的物品，不得从事损坏建筑主体承重结构或者其他危害建筑安全的活动；不得擅自改动建筑的外部立面、内部空间及其装饰；不得擅自改变建筑的使用性质。
2、优秀历史建筑由所有人负责修缮、保养，所有人应当按照建筑的具体保护要求或者普查提出的要求，及时对建筑进行修缮，建筑的使用人应当予以配合。
3、优秀历史建筑产权转让或出租时，转让人或出租人应对该处保护建筑的保护情况作出书面说明，受让人或承租人应了解保护建筑的状况，签收书面告知书，双方应对保护的责任与义务作出书面承诺。双方的保护要求告知书和承诺书等文件应作为转让或出租合同的附件。
4、该处优秀历史建筑的保护技术管理规定如下：
（1） 保护要求类别：         类；

（2） 立面、环境保护重点及要求：

（3） 内部保护重点及要求：

（4） 其它要求：在全面保护管理的前提下，重点保护部位必须严格按原貌保护。

5、优秀历史建筑的保护管理按《条例》及保护技术管理规定等法规和要求执行。

《条例》部分条款摘录如下：
第五条  优秀历史建筑的所有人和使用人，应当按照本条例的规定承担保护责任。
任何单位和个人都有保护历史文化风貌区和优秀历史建筑的义务，对危害历史文化风貌区和优秀历史建筑的行为，可以向规划管理部门或者房屋土地管理部门举报。
第二十五条  优秀历史建筑的保护要求，根据建筑的历史、科学和艺术价值以及完好程度，分为以下四类：
　    （一）建筑的立面、结构体系、平面布局和内部装饰不得改变；
　　（二）建筑的立面、结构体系、基本平面布局和有特色的内部装饰不得改变，其他部分允许改变；
　　（三）建筑的立面和结构体系不得改变，建筑内部允许改变。
　　（四）建筑的主要立面不得改变，其他部分允许改变。
　　市房屋土地管理部门应当会同市规划管理部门提出每处优秀历史建筑的具体保护要求，经专家委员会评审后报市人民政府批准。
第二十六条  市和区、县房屋土地管理部门应当做好优秀历史建筑保护的指导和服务工作。区、县房屋土地管理部门应当将优秀历史建筑的具体保护要求书面告知建筑的所有人和有关的物业管理单位，明确其应当承担的保护义务。
　　优秀历史建筑转让、出租的，转让人、出租人应当将有关的保护要求书面告知受让人、承租人。受让人、承租人应当承担相应的保护义务。
　　第二十七条  市房屋土地管理部门应当组织区、县房屋土地管理部门定期对优秀历史建筑的使用和保护状况进行普查，并建立专门档案。普查结果应当书面告知建筑的所有人、使用人和有关的物业管理单位。
　　优秀历史建筑的所有人和使用人应当配合对建筑的普查。
　　第二十八条  严格控制在优秀历史建筑上设置户外广告、招牌等设施。经批准在优秀历史建筑上设置户外广告、招牌、空调、霓虹灯、泛光照明等外部设施，或者改建卫生、排水、电梯等内部设施的，应当符合该建筑的具体保护要求；设置的外部设施还应当与建筑立面相协调。
　　第二十九条  优秀历史建筑的所有人和使用人不得在建筑内堆放易燃、易爆和腐蚀性的物品，不得从事损坏建筑主体承重结构或者其他危害建筑安全的活动。
　　第三十条  优秀历史建筑的使用性质、内部设计使用功能不得擅自改变。
　　优秀历史建筑的所有人根据建筑的具体保护要求，确需改变建筑的使用性质和内部设计使用功能的，应当将方案报市房屋土地管理部门审核批准。市房屋土地管理部门在批准前应当听取专家委员会的意见；涉及改变建设工程规划许可证核准的使用性质的，应当征得市规划管理部门的同意。
　　第三十三条  优秀历史建筑的所有人应当按照建筑的具体保护要求或者普查提出的要求，及时对建筑进行修缮，建筑的使用人应当予以配合，区、县房屋土地管理部门应当予以督促和指导。
　　优秀历史建筑由所有人负责修缮、保养，并承担相应的修缮费用；所有人和使用人另有约定的，从其约定。
　　第三十四条  优秀历史建筑的所有人未按照建筑的具体保护要求及时修缮致使建筑发生损毁危险或者未定期整修建筑立面的，区、县房屋土地管理部门应当责令其限期抢救修缮或者整修；逾期仍不抢救修缮或者整修的，区、县房屋土地管理部门应当委托通过招投标方式确定的专业单位代为修缮或者整修，所需费用由建筑的所有人承担。
　　第三十五条  优秀历史建筑的修缮应当由建筑的所有人委托具有相应资质的专业设计、施工单位实施。
优秀历史建筑的所有人应当将修缮的设计、施工方案事先报送市房屋土地管理部门；涉及建筑主体承重结构变动的，应当向市规划管理部门申请领取建设工程规划许可证。
第三十八条  优秀历史建筑因不可抗力或者受到其他影响发生损毁危险的，建筑的所有人应当立即组织抢险保护，采取加固措施，并向区、县房屋土地管理部门报告。区、县房屋土地管理部门应当予以督促和指导，对不符合该建筑具体保护要求的措施应当及时予以纠正。
　　第三十九条  依法确定的优秀历史建筑不得擅自迁移、拆除。因特殊需要必须迁移、拆除或者复建优秀历史建筑的，应当由市规划管理部门和市房屋土地管理部门共同提出，经专家委员会评审后报市人民政府批准。
　　第四十一条  违反本条例规定，未按建筑的具体保护要求设置、改建相关设施，擅自改变优秀历史建筑的使用性质、内部设计使用功能，或者从事危害建筑安全活动的，由市房屋土地管理部门或者区、县房屋土地管理部门责令其限期改正，并可以处该优秀历史建筑重置价百分之二以上百分之二十以下的罚款。
　　第四十二条  违反本条例规定，擅自迁移优秀历史建筑的，由市规划管理部门责令其限期改正或者恢复原状，并可以处该优秀历史建筑重置价一到三倍的罚款。
　　违反本条例规定，擅自拆除优秀历史建筑的，由市房屋土地管理部门或者区、县房屋土地管理部门责令其限期改正或者恢复原状，并可以处该优秀历史建筑重置价三到五倍的罚款。
　　第四十三条  违反本条例规定，对优秀历史建筑的修缮不符合建筑的具体保护要求或者相关技术规范的，由市房屋土地管理部门或者区、县房屋土地管理部门责令其限期改正、恢复原状，并可以处该优秀历史建筑重置价百分之三以上百分之三十以下的罚款。

特此告知。


区房屋土地资源管理局
_____年 __ 月__  日


所有人签收：___________                  
日期：  _________                


使用人签收：                  
日期：                  


物业管理单位签收：                  
日期：                  


注：此件所有人、使用人、物业管理单位、区房地局各保存一份。